시원항병원

제증명안내

진료기록 열람 및 사본발급 구비서류

환자의 동의가 가능한 경우

진료기록 열람 및 사본발급 구비서류
신청인	환자의 나이	구비서류
환자 본인	만 17세 이상	본인 (신분증제시)
	만 14세 이상 ~ 만 17세 미만	학생증(강제규정 아님)
	만 14세 미만	1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등)
배우자 친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)	만 17세 이상	1. 환자의 신분증 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 친족관계 증명서(가족관계증명서, 등본 등)
	만 14세 이상 ~ 만 17세 미만	1. 환자의 학생증(강제규정 아님) 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 친족관계 증명서가족관계증명서, 등본 등)
	만 14세 미만 법정대리인만 가능 (부모, 조부모)	1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등) 법정대리인 이외는 제 3자인 환자 대리인으로 봐야 함
환자 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)	만 17세 이상	1. 환자의 신분증 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 환자 자필 서명한 위임장
	만 14세 이상 ~ 만 17세 미만	1. 환자의 학생증(강제규정 아님) 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 환자 자필 서명한 위임장
	만 14세 미만	1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서 4. 환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장 5. 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등)

신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 부착된 것이어야 합니다. 주민등록증 발급 나이가 아닌 만 14~16세 환자에게는 필요에 따라. 본인임을 확인할 수 있는 추가 서류(학생증 등)를 요구할 수 있습니다. 단 강제규정은 아닙니다. 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다. 동의서 및 위임장의 서명은 자필만 가능하며, 도장 및 지장은 인정되지 않습니다. 동의서에 있는 ‘열람 및 사본발급범위(의료기관 명칭, 진료기간, 사유)’는 구체적으로 명기해야 합니다.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분	구비서류	수령자
환자 사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자	신청자의 신분증 사본	환자 친족만 가능하며 친족이 위임할 수 없음. (자부, 사위, 보험회사 등 수령불가)
	가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	사망 사실 확인 서류, 의식불명확인진단서, 행방불명 확인 서류, 의사무능력자 확인진단서

동의서 서식 한글 서식 다운로드 PDF 서식 다운로드

위임장 서식 한글 서식 다운로드 PDF 서식 다운로드

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분	구비서류	수령자
일반 진단서	의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서	상병명, 상병코드, 수술일자, 수술명, 수술코드
영문 일반 진단서	의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 영문으로 작성한 진단서	영문으로 된 상병명, 상병코드, 수술일자
건강 진단서	취업, 입학, 유학, 각종 면허 발급 등을 위해 의사가 건강상태를 증명하는 진단서	주치의 진료 후 발급
병무용 진단서	군복무 등을 위해 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서	주치의 진료 후 발급(내원 시 증명사진 2매 구비)
근로능력평가용 진단서	국민기초생활 보장법 시행규칙 제 35조 [별지 제6호 서식]에 따라 의사가 근로능력 평가를 위해 발급하는 진단서	주치의 진료 후 발급
의사 소견서	환자를 담당하는 의사의 소견을 기록할 때 용되는 소견서	상병명, 상병코드, 의사 소견 (단, 서류 신청 시 사용 용도에 대해 말씀해주세요)
장애인 증명서	소득세법 시행규칙[별지 제38호 서식]에 따라 장애인공제 대상임을 나타내는 증명서	주치의 진료 후 발급
입퇴원 확인서	성명, 주민등록번호, 성별 등 환자의 인적사항과 입퇴원일이 기재되어 있는 확인서	입원일, 퇴원일(＊진단명 기재 없음)
통원 확인서	성명, 주민등록번호, 성별 등 환자의 인적사항과 외래진료일이 기재되어 있는 확인서	통원일(＊진단명 기재 없음)
진료 확인서	성명, 주민등록번호, 성별 등 환자의 인적사항과 특정 진료내역이 기재되어 있는 확인서	진료일(＊진단명 기재 없음)
채용신체검사서(공무원)	신규 국가공무원 채용 시 신체상의 능력을 확인하는 증명서	주치의 진료 후 발급(내원 시 증명사진 2매 구비)
채용신체검사서(일반)	근로자의 건강관리 및 배치 예정업무에 대한 적합성을 확인하는 증명서	주치의 진료 후 발급(내원 시 증명사진 2매 구비)
진료기록사본	의료법 시행규칙 제15조 1항에 따른 진료기록부 등의 사본	내원 경과 기록지, 검사 결과지, 간호 기록지, 수술 기록지 등 즉시 발급
진료기록영상(CD)	상진단, MRI, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상자료CD	당일 발급(10분~1시간 소요 : 해당부서 사정에 따라 발급 시간 차이가 있을 수 있음)
진료비 세부내역서	의사의 진료 결과에 따라 진료비를 납부해야 할 내역을 기록한 문서	입원 기간, 수술코드, 수술명칭

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